PSA, USG i badanie prostaty – jakie badania wykorzystuje się w profilaktyce chorób gruczołu krokowego

Problemy z prostatą mają jedną niewygodną cechę: wynik pojedynczego badania rzadko daje pełną odpowiedź. Prawidłowe PSA nie wyklucza wszystkich chorób gruczołu krokowego, podwyższone PSA nie oznacza automatycznie raka, a prawidłowy obraz w USG nie jest równoznaczny z wykluczeniem nowotworu. Dlatego sensowna profilaktyka prostaty opiera się na kolejności działań, a nie na wykonywaniu „pakietu wszystkiego”.

Najczęściej punktem wyjścia jest oznaczenie PSA we krwi, ocena czynników ryzyka i rozmowa z lekarzem. Badanie gruczołu krokowego przez odbytnicę, czyli DRE, oraz USG mają inne zadania i uzupełniają obraz kliniczny. Dopiero gdy wyniki lub objawy budzą podejrzenie poważniejszej choroby, lekarz może zdecydować o rezonansie magnetycznym prostaty, a w określonych sytuacjach o biopsji.

Istotne jest również to, kogo właściwie obejmować taką diagnostyką. Europejskie zalecenia dotyczące wczesnego wykrywania raka prostaty wskazują przede wszystkim na mężczyzn od około 50. roku życia, a przy podwyższonym ryzyku — wcześniej. Znaczenie mają zwłaszcza zachorowania na raka prostaty w rodzinie oraz niektóre mutacje genetyczne, między innymi BRCA2.

PSA: najprostsze badanie, ale wynik trzeba umieć zinterpretować

PSA, czyli swoisty antygen sterczowy, jest białkiem produkowanym przez komórki prostaty. Do oznaczenia potrzebna jest próbka krwi. To właśnie PSA jest podstawowym badaniem stosowanym przy indywidualnej ocenie ryzyka raka prostaty, ale samo w sobie nie jest testem „na raka”.

PSA jest swoiste dla prostaty, lecz nie dla nowotworu. Jego stężenie może wzrastać również przy łagodnym rozroście gruczołu krokowego, zapaleniu prostaty, zakażeniu układu moczowego czy ostrym zatrzymaniu moczu. Z drugiej strony nowotwór może wystąpić także przy stosunkowo niskiej wartości PSA.

Nie istnieje więc jedna liczba, poniżej której każdy mężczyzna jest bezpieczny, a powyżej której można rozpoznać chorobę. Ryzyko ocenia się w kontekście wieku, wcześniejszych wyników PSA, objętości prostaty, badania lekarskiego, wywiadu rodzinnego i ewentualnego wyniku rezonansu magnetycznego.

Europejskie wytyczne dotyczące indywidualnego wczesnego wykrywania raka prostaty wskazują rozpoczęcie rozmowy o PSA między innymi:

• od 50. roku życia u mężczyzn bez dodatkowych szczególnych czynników ryzyka,
• od 45. roku życia, jeżeli rak prostaty występował w rodzinie przed 60. rokiem życia,
• od 45. roku życia u mężczyzn pochodzenia afrykańskiego,
• od 40. roku życia u nosicieli mutacji BRCA2.

Nie oznacza to automatycznie wykonywania badania co roku przez resztę życia. Częstotliwość kontroli powinna wynikać z ryzyka. W europejskich zaleceniach za wartości przemawiające za częstszą, około dwuletnią kontrolą uznaje się między innymi PSA powyżej 1 ng/ml około 40. roku życia oraz powyżej 2 ng/ml około 60. roku życia. U osób z niskim ryzykiem odstęp pomiędzy kolejnymi oznaczeniami może być znacznie dłuższy.

W Polsce istnieje też praktyczna ścieżka w ramach publicznego systemu. W programie „Moje Zdrowie” finansowanym przez NFZ mężczyźni po 50. roku życia mogą mieć wykonane PSA całkowite jako element rozszerzonego zakresu badań. Program realizowany jest przez podstawową opiekę zdrowotną.

Szczególnej ostrożności wymaga interpretacja pojedynczego podwyższonego wyniku. Jeżeli bezobjawowy mężczyzna ma PSA w granicach 3–10 ng/ml, europejskie zalecenia przewidują ponowne oznaczenie przed rozpoczynaniem dalszej inwazyjnej diagnostyki. W typowej sytuacji powtórkę wykonuje się po około 4 tygodniach, najlepiej w tym samym laboratorium i tą samą metodą.

To nie jest kosmetyczny szczegół. PSA wykazuje naturalną zmienność, a kolejne oznaczenia potrafią różnić się bez rzeczywistego postępu choroby.

Przed kontrolnym badaniem trzeba ograniczyć czynniki mogące zaburzyć wynik. Nie powinno się oznaczać PSA w czasie aktywnego zakażenia układu moczowego. Badanie bezpośrednio po niektórych procedurach dotyczących prostaty również może prowadzić do błędnej interpretacji. Po biopsji prostaty oznaczenie PSA powinno być odroczone przynajmniej o miesiąc.

Znaczenie mają też leki. Finasteryd i dutasteryd, stosowane między innymi w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty, potrafią zmniejszać PSA o około 50%. Lekarz interpretujący wynik musi więc wiedzieć, że pacjent je przyjmuje.

Praktyczny błąd wygląda tak: mężczyzna widzi PSA 4,2 ng/ml, zakłada najgorszy scenariusz i chce od razu wykonać biopsję. Tymczasem pierwszym krokiem może być sprawdzenie, czy nie było infekcji, zatrzymania moczu, niedawnych zabiegów, jak wyglądały wcześniejsze wyniki i czy oznaczenie należy powtórzyć. PSA jest początkiem decyzji, a nie jej końcem.

Badanie prostaty palcem i USG odpowiadają na inne pytania niż PSA

Badanie prostaty przez odbytnicę, określane jako DRE — digital rectal examination, trwa zwykle kilkadziesiąt sekund. Lekarz ocenia palcem dostępną przez ścianę odbytnicy część gruczołu krokowego, zwracając uwagę między innymi na jego konsystencję, symetrię i obecność wyczuwalnych stwardnień.

Badanie jest dla części pacjentów krępujące i nieprzyjemne. To jego najbardziej oczywista niedogodność, ale medyczne ograniczenie jest ważniejsze: palcem nie da się ocenić całej prostaty ani wykluczyć raka. Nie wszystkie guzy są wyczuwalne, szczególnie małe zmiany położone w miejscach niedostępnych badaniu.

Mimo tego podejrzany wynik DRE ma znaczenie. Nieprawidłowa konsystencja lub wyczuwalna zmiana mogą być przesłanką do dalszej diagnostyki nawet wtedy, gdy PSA nie jest bardzo wysokie. Nie powinno się więc traktować PSA i DRE jako konkurencyjnych metod. Dostarczają innych informacji.

Podobnie jest z USG prostaty. Sama nazwa sugeruje jedno badanie, ale w praktyce stosuje się kilka sposobów obrazowania.

USG przez powłoki brzuszne pozwala między innymi:

• oszacować objętość prostaty,
• ocenić pęcherz moczowy,
• zmierzyć ilość moczu pozostającego po oddaniu moczu,
• pośrednio ocenić następstwa utrudnionego odpływu moczu.

Takie badanie bywa szczególnie przydatne u pacjentów z objawami ze strony dolnych dróg moczowych: słabym strumieniem moczu, częstomoczem, parciem naglącym, nocnym wstawaniem do toalety czy uczuciem niepełnego opróżnienia pęcherza.

Trzeba jednak znać jego ograniczenia. USG przezbrzuszne nie jest metodą, która wiarygodnie wyklucza raka prostaty. Na wynik wpływają warunki badania, budowa pacjenta i wypełnienie pęcherza. Przy ocenie objętości prostaty badanie przezbrzuszne może też zawyżać jej wielkość; w analizach porównawczych różnica wynosiła przeciętnie około 10 ml w stosunku do dokładniejszych metod.

Dokładniejszej oceny samego gruczołu może dostarczyć USG transrektalne — TRUS, podczas którego niewielką głowicę ultrasonograficzną umieszcza się w odbytnicy. Badanie daje lepsze warunki do pomiaru prostaty i może być wykorzystywane również podczas procedur związanych z biopsją.

TRUS także nie jest jednak testem przesiewowym gwarantującym wykrycie nowotworu. Część zmian nowotworowych w obrazie USG wygląda nieswoiście albo pozostaje niewidoczna. Dlatego podejrzenie raka prostaty na podstawie PSA lub badania lekarskiego prowadzi dziś częściej do rezonansu magnetycznego prostaty, a nie do próby „wykluczenia raka” zwykłym USG.

Objętość prostaty zmierzona w badaniu obrazowym pozwala natomiast obliczyć gęstość PSA — PSA density, PSA-D. Jest to iloraz stężenia PSA i objętości gruczołu. Przykładowo PSA 6 ng/ml przy prostacie o objętości 80 ml oznacza inną sytuację kliniczną niż identyczne PSA przy prostacie o objętości 25 ml.

W diagnostyce wykorzystuje się między innymi wartości PSA-D w okolicach 0,10–0,15 ng/ml/cm³ jako element oceny ryzyka. Nie jest to samodzielny próg rozpoznania choroby. Wynik zestawia się z rezonansem, historią PSA i pozostałymi czynnikami.

Prywatne USG prostaty nie należy do najdroższych badań obrazowych, ale ceny są mocno zależne od miasta i sposobu wykonania. W aktualnych polskich cennikach TRUS kosztuje najczęściej około 150–460 zł, ze średnią rynkową w granicach 250–270 zł. USG połączone z konsultacją urologiczną może kosztować około 400–600 zł. W konkretnym przypadku ważniejsze od samej ceny jest jednak sprawdzenie, czy badanie rzeczywiście odpowiada na pytanie, które lekarz chce rozstrzygnąć. Robienie USG „profilaktycznie”, bez wskazania, a następnie traktowanie prawidłowego wyniku jako gwarancji braku raka to częsty i kosztowny skrót myślowy.

Nieprawidłowe PSA nie oznacza od razu biopsji: kiedy potrzebny jest rezonans i dalsza diagnostyka

Największa zmiana w diagnostyce raka prostaty polega na tym, że pomiędzy podwyższonym PSA a biopsją coraz częściej znajduje się wieloparametryczny rezonans magnetyczny prostaty — mpMRI.

Rezonans nie jest podstawowym badaniem wykonywanym każdemu zdrowemu mężczyźnie zamiast PSA. Stosuje się go, gdy wcześniejsza ocena wskazuje na zwiększone podejrzenie nowotworu. Europejskie zalecenia przewidują wykonanie MRI przed biopsją u mężczyzn z podejrzeniem raka ograniczonego do narządu.

Badanie opisuje się najczęściej według systemu PI-RADS, w którym radiolog klasyfikuje podejrzane obszary w skali od 1 do 5. Im wyższa kategoria, tym większe podejrzenie klinicznie istotnego raka prostaty. Wynik nadal nie jest rozpoznaniem histopatologicznym.

Znaczenie ma połączenie kilku parametrów. Przykładowo przy ujemnym MRI, czyli PI-RADS 1–2, niskiej gęstości PSA i braku obciążającego wywiadu rodzinnego lekarz może w określonych przypadkach zdecydować o obserwacji i kontroli PSA zamiast natychmiastowej biopsji. Jeżeli mimo ujemnego rezonansu PSA-D pozostaje wysokie albo występują inne istotne czynniki ryzyka, samo prawidłowe MRI nie kończy diagnostyki.

Przy wyniku PI-RADS 3 sytuacja również nie jest zero-jedynkowa. To właśnie tutaj duże znaczenie mają PSA-D, wiek, wywiad rodzinny i wcześniejsze wyniki. Przy bardzo niskim klinicznym ryzyku możliwa bywa obserwacja, natomiast wyższe ryzyko może prowadzić do biopsji celowanej.

Biopsja prostaty polega na pobraniu fragmentów tkanki do oceny histopatologicznej. W przypadku podejrzanej zmiany w MRI materiał może być pobierany z obszaru wskazanego w rezonansie, między innymi przy użyciu techniki fuzji obrazów MRI i USG.

To badanie inwazyjne. Może wiązać się między innymi z krwiomoczem, krwią w nasieniu, bólem, zakażeniem czy przejściowymi problemami z oddawaniem moczu. Z tego powodu biopsji nie wykonuje się profilaktycznie „na wszelki wypadek”. Powinna wynikać z oszacowanego ryzyka i decyzji lekarza.

W praktyce najbardziej użyteczna kolejność wygląda więc następująco:

1. Ocena wieku, objawów i czynników ryzyka, w tym zachorowań na raka prostaty w rodzinie.
2. PSA całkowite wykonane w odpowiednich warunkach.
3. Przy wyniku niejednoznacznym — sprawdzenie czynników mogących podwyższyć PSA i, jeżeli sytuacja tego wymaga, powtórne oznaczenie.
4. Konsultacja lekarska i DRE, szczególnie gdy wynik PSA, objawy albo wywiad wymagają dokładniejszej oceny.
5. USG, jeżeli trzeba ocenić wielkość prostaty, pęcherz lub zaleganie moczu albo wyliczyć PSA-D.
6. MRI prostaty, gdy ryzyko raka pozostaje istotne.
7. Biopsja dopiero wtedy, gdy jej wykonanie jest uzasadnione całym obrazem klinicznym.

Osobną ścieżkę stanowią dolegliwości związane przede wszystkim z oddawaniem moczu. Częste oddawanie moczu, słaby strumień czy nocne wizyty w toalecie bardzo często mają związek z łagodnym rozrostem prostaty, ale na podstawie samych objawów nie da się określić ich przyczyny. W takich przypadkach lekarz może oprócz PSA i badania fizykalnego zlecić badanie ogólne moczu, USG z pomiarem zalegania po mikcji czy uroflowmetrię.

Pilniejszej oceny wymagają natomiast sytuacje takie jak niemożność oddania moczu, widoczna krew w moczu, nawracające zakażenia, gorączka z objawami ze strony układu moczowego lub wyraźne pogorszenie odpływu moczu. Nie są one równoznaczne z rakiem prostaty, ale nie powinny być sprowadzane do samodzielnego wykonywania PSA i czekania na wynik.

FAQ: najczęstsze pytania o badania prostaty

Czy prawidłowe PSA wyklucza raka prostaty?
Nie. Niskie PSA zmniejsza prawdopodobieństwo wykrycia określonych postaci raka prostaty, ale nie daje stuprocentowej pewności. Wynik interpretuje się razem z wiekiem, badaniem lekarskim, historią PSA i czynnikami ryzyka.

Czy podwyższone PSA oznacza raka?
Nie. PSA może wzrosnąć między innymi z powodu łagodnego rozrostu prostaty, zapalenia, infekcji układu moczowego albo zatrzymania moczu. Przy umiarkowanie podwyższonym wyniku lekarz może najpierw zlecić powtórzenie badania.

Czy PSA trzeba wykonywać na czczo?
Samo oznaczenie PSA nie wymaga bycia na czczo. Znacznie ważniejsze jest wykonanie badania w stabilnych warunkach, bez aktywnego zakażenia układu moczowego oraz uwzględnienie niedawnych procedur dotyczących prostaty.

Czy badanie prostaty palcem boli?
Najczęściej trwa krótko i powoduje przede wszystkim uczucie dyskomfortu lub parcia. Silny ból nie jest typowym elementem rutynowego DRE i powinien zostać zgłoszony lekarzowi.

Czy USG prostaty może zastąpić PSA?
Nie. USG pokazuje przede wszystkim anatomię i wielkość gruczołu oraz może pomóc ocenić pęcherz i zaleganie moczu. PSA dostarcza innego rodzaju informacji. Oba badania mogą się uzupełniać, ale nie są zamienne.

Czy prawidłowe USG wyklucza raka prostaty?
Nie. Zwykłe USG nie jest metodą pozwalającą wiarygodnie wykluczyć raka prostaty. Przy utrzymującym się podejrzeniu nowotworu ważniejsze znaczenie może mieć MRI oraz dalsza ocena urologiczna.

Czy wysoki wynik PSA oznacza, że trzeba od razu zrobić biopsję?
Nie. U bezobjawowych mężczyzn z PSA około 3–10 ng/ml jednym z pierwszych kroków może być powtórzenie oznaczenia w kontrolowanych warunkach. Przed decyzją o biopsji wykorzystuje się także MRI, PSA-D i indywidualną ocenę ryzyka.

Czy MRI prostaty powinno być wykonywane profilaktycznie zamiast PSA?
Nie. Rezonans nie jest podstawowym testem przesiewowym dla wszystkich mężczyzn. Najczęściej wchodzi do diagnostyki wtedy, gdy PSA, DRE lub pozostałe czynniki powodują istotne podejrzenie choroby.

Kiedy zacząć kontrolować prostatę?
U mężczyzny bez szczególnych czynników ryzyka rozmowę o PSA zwykle rozpoczyna się około 50. roku życia. Przy obciążonym wywiadzie rodzinnym może być zasadne rozpoczęcie jej około 45. roku życia, a u nosicieli BRCA2 — około 40. roku życia. Ostateczny harmonogram ustala lekarz z uwzględnieniem stanu zdrowia i przewidywanej korzyści z wczesnego wykrywania.

Najlepszym pierwszym ruchem nie jest więc rezerwowanie USG ani szukanie w internecie „bezpiecznej normy PSA”. Najpierw trzeba ustalić własne ryzyko i wykonać PSA w prawidłowych warunkach, jeśli istnieją ku temu wskazania. Jeżeli wynik jest podwyższony, pierwszym błędem do usunięcia jest traktowanie jednej liczby jak rozpoznania — trzeba zestawić ją z poprzednimi pomiarami, lekami, infekcjami, objętością prostaty i badaniem lekarskim. Dopiero wtedy podejmuje się decyzję o MRI lub biopsji.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji lekarskiej. Wskazania do PSA, USG, rezonansu magnetycznego, biopsji i innych badań ustala lekarz na podstawie wieku, objawów, czynników ryzyka oraz wcześniejszych wyników.

Więcej informacji na: https://jumedica.pl

[ Treść sponsorowana ]